jueves, 26 de enero de 2017

Los orígenes del desarrollo de la salud y de la enfermedad en Venezuela


Las enfermedades no transmisibles asociadas a la nutrición se han convertido en una preocupación mayor a nivel mundial. La realización de un consenso en el área de nutrición representa un desafío en un país como Venezuela, cuyas situaciones de crisis sociales y económicas, así como sus características de nación en desarrollo, constituyen circunstancias que implican la presencia de factores de riesgo particulares.
Las características demográficas de Venezuela las cuales involucran una proporción importante de población infantojuvenil obligan a centrar los esfuerzos en los menores de 10 años de edad, a fin de prevenir la aparición de Enfermedades Crónicas Relacionadas con la Nutrición (ECRN) en la edad adulta.
Los esfuerzos para prevenir enfermedades no transmisibles asociadas a la nutrición deben incluir la puesta en marcha de políticas públicas acordes a las necesidades de cada población en particular.
Un factor a considerar es la diferencia que existe entre los países desarrollados y aquellos en desarrollo. La Transición Alimentaria y Nutricional (TAN) reportada en el mundo se presenta en forma acelerada en los países en desarrollo, en contraste con la forma gradual de los países desarrollados; esto origina lo que se consideraba superposición nutricional y ahora se denomina “doble carga nutricional”, en la cual coexisten el sobrepeso y la obesidad con la desnutrición.
La TAN es evidente en los países que se urbanizan rápidamente como Venezuela, ya que la migración hacia las ciudades produce cambios en el estilo de vida: sedentarismo, hábitos y preferencias alimentarios distintos al consumo tradicional, cambios en el consumo de alimentos, incorporación de la mujer al trabajo con menos tiempo para cocinar, exposición al estrés, entre otras. A esto se agregan datos demográficos que perfilan a Venezuela como una población de alto riesgo:
• 23% de embarazo en adolescentes (15 a 19 años): uno de los más altos de la región.
• 8,6% de peso bajo al nacer: cifras que todavía se mantienen elevadas, resultado del embarazo de adolescentes y una mala alimentación de la embarazada.
• Aumento de mortalidad materna a 69,71/100.000 nacidos vivos: tasa todavía alta para la región, debido en gran parte a un mal control prenatal.
• Aumento de mortalidad infantil a 15,2/1000 nacidos vivos.
• Disminución de hasta un 12% de la lactancia materna exclusiva a los 5 meses.
• Aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas: la hipertensión arterial ocupa el puesto 14 entre las causas de morbilidad.
Aunque la diabetes, la obesidad y las neoplasias no se encuentran entre las primeras 25 causas de morbilidad general cuando se examinan las tasas de mortalidad en los últimos años, los datos reflejan que el aumento en la tasa de mortalidad en 2010 por diabetes fue de 20,8 a un 33,1x100.000 habitantes, la desnutrición en menores de 1 año fue de 14,9 a 17,9x100.000 habitantes, y las primeras cuatro causas de muerte en el último anuario de mortalidad disponible (año 2011) son: enfermedades del corazón, cáncer, enfermedades cerebrovasculares y diabetes.
La doble carga nutricional ha sido descrita en varios países de América Latina, sin embargo, se ha observado aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares en países como México: de 25% en 2006 a 35% en 2012.
Las cifras oficiales para toda Venezuela (INN 2008-2010) entre los 7 y los 17 años son de 15-17% de déficit nutricional, 12-18% de sobrepeso y 9-10% de obesidad. Esta doble carga poblacional no es uniforme, y varía de acuerdo al estrato social y a la procedencia urbana o rural, ya que el exceso es más prevalente en las áreas urbanas y el déficit más alto en las rurales. Esto constituye un reto en salud pública para la formulación de políticas y la implementación de estrategias y programas.
Para este consenso se ha adoptado el enfoque “Curso de Vida Saludable: Familia y Comunidad” de la OMS: etapa prenatal, recién nacido, niño menor de dos años y niño entre los 2 y 9 años.
Tradicionalmente, la obesidad fue considerada como el producto de la interacción entre el genotipo y el estilo de vida. En la actualidad, se reconoce que el factor genético de heredabilidad de la grasa corporal ha sido sobreestimado y que los estilos de vida son coadyuvantes y agravantes, aunque menos relacionados con la mortalidad por ECRN que los orígenes tempranos de estas enfermedades.
Los nichos obesogénicos se han definido como la suma de las influencias, oportunidades o condiciones de la vida que promueven la obesidad en individuos y en poblaciones. La obesidad de los padres parece ser el factor de riesgo más importante para la obesidad en los niños.
El componente intergeneracional de la obesidad se refiere a efectos fenotípicos transmitidos a través de generaciones; sin embargo, el enfoque intergeneracional y familiar incluye el análisis epigenético, evaluaciones epidemiológicas y cualitativas, puesto que existen nichos obesogénicos bien identificados con una transmisión intergeneracional materna biológica, como la Programación Metabólica y parental-familiar, que incluye hábitos alimentarios y estilos de vida, en especial sedentarismo versus actividad física.
Hasta hace poco la masa magra se consideró el tejido primario funcional y el tejido adiposo un almacén de combustible inerte utilizado como apoyo para las funciones fisiológicas. Este concepto ha cambiado tras el descubrimiento de que el tejido adiposo secreta una variedad de hormonas y una amplia gama de citoquinas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias. En la prevención de Enfermedades Crónicas Relacionadas  con la Nutrición, se deben considerar: variables propias del niño que interactúan con el ambiente (dieta, patrones de actividad) generando variabilidad en el riesgo de obesidad y variables de la historia de la vida materna que aportan una proporción de esa variabilidad, lo cual indica un efecto trans-generacional.
Los componentes hereditarios de la obesidad son complejos y aún mal comprendidos; cada día se identifican moléculas emergentes que tienen un rol en el control de la masa corporal y, aunque el riesgo genético todavía no puede ser intervenido, esto sí es posible y se deben modificar el medioambiente, la nutrición y los factores de estilo de vida para reducir el impacto de la obesidad y sus secuelas.
La conducta alimentaria se define como un conjunto de acciones que establecen la relación del ser humano con los alimentos. Se acepta que ésta se adquiere a través de la experiencia en el entorno familiar y social, por la imitación de modelos, la disponibilidad de alimentos, los simbolismos afectivos y las tradiciones culturales y está influenciada por factores socioeconómicos.
El contexto familiar en el que funciona la familia moderna, debido en gran parte por los compromisos laborales de los padres, resulta en que las decisiones son discutidas y negociadas con los hijos quienes responden con adaptación o manipulación. A pesar de este patrón democrático, un porcentaje alto de padres inducen a comer más allá de la autorregulación, predisponiendo de esta forma a la obesidad.
Tradicionalmente se ha pensado que los padres tienen una responsabilidad jerárquica y unidireccional en lo concerniente al consumo y hábitos alimentarios de sus hijos. Se ha demostrado que existen patrones de dependencia, interdependencia e independencia en las relaciones familiares, y en las familias de niños obesos hay que analizar y confrontar estos tres patrones. Además, el estilo protector familiar se ha relacionado con exceso de peso, el democrático con estado nutricional normal y el autoritario con malnutrición por exceso o por déficit.
La información disponible acerca de la influencia ambiental, en particular un ambiente obesogénico que contribuya a que la disponibilidad en comidas calóricamente densas sean las preferidas por la población, es extensa; sin embargo, estudios realizados desde esta misma aproximación pero, en contraste, el aumentar la disponibilidad de los alimentos saludables, en particular frutas y vegetales como “oferta” en la mesa familiar, ha sido exitosa para mejorar la ingesta de estos alimentos, los cuales son particularmente difíciles en niños y adolescentes.
Además, la influencia que la familia como estructura de apoyo a la alimentación adecuada ha sido demostrada ampliamente, pues el realizar de manera frecuente al menos los desayunos y las cenas, se promueve un patrón de alimentación más saludable, y se encuentra un IMC dentro de la normalidad en niños y adolescentes que comparten estas comidas al menos tres veces por semana con sus familias; esto, sumado al beneficio del compartir ideas y conversaciones en familia.
También deben considerarse los factores de estrés emocional que afectan a los niños tales como depresión e incluso el hábito de fumar desde la niñez, pues existen estudios que reportan un mayor riesgo de ser obesos ante estas situaciones.
El proceso de familiarización y los procesos condicionantes en la infancia pueden aumentar la preferencia por los diferentes sabores; lo que se considera familiar y preferido puede afectar el peso corporal, ya que las experiencias tempranas siembran las bases para separar lo que es familiar de lo que no lo es. Si esta experiencia incluye la exposición a una variedad de sabores, el niño aprende a preferir la diversidad, mientras que si es limitada estará expuesto a un nicho obesogénico.


Fuente: Mercedes López-Blanco, Livia Machado, Ana López, Marianella Herrera Cuenca (2014). Los orígenes del desarrollo de la salud y de la enfermedad en Venezuela. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. 2014; Vol 77 (3): 137-143.

jueves, 19 de enero de 2017

Plan de acción para la prevención de la obesidad en la niñez y la adolescencia en ALC

La obesidad en la niñez y la adolescencia ha alcanzado proporciones epidémicas en la Región de las Américas. Aunque las causas de esta epidemia sean complejas y se necesita más investigación, es mucho lo que se sabe acerca de sus consecuencias y de lo que debe hacerse para detenerla.
En los últimos diez años, muchos países de la Región han implantado algunas medidas, por lo que ahora es el momento de que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) asuma la función de liderazgo a fin de unificar estos esfuerzos y de brindar apoyo a los Estados Miembros por medio de una iniciativa regional de salud pública.
Antecedentes
Algunas publicaciones relevantes sobre este tema, en particular de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y el World Cancer Research Fund, concuerdan en que los factores más importantes que promueven el aumento de peso y la obesidad, así como las enfermedades no transmisibles (ENT) conexas, son: a) el consumo elevado de productos de bajo valor nutricional y contenido alto de azúcar, grasa y sal, como los “snacks”* y la comida rápida, b) la ingesta habitual de bebidas azucaradas y c) la actividad física insuficiente. Todos ellos son parte de un ambiente obesogénico.
La actividad física desempeña un papel importante en la prevención de la obesidad; no obstante, para contrarrestar el impacto del aporte calórico excesivo son necesarios niveles muy altos de ejercicio. Por consiguiente, los esfuerzos preventivos basados ante todo en la actividad física tienen poca probabilidad de dar buenos resultados en entornos donde los productos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional, así como las bebidas azucaradas están siempre disponibles y se consumen constantemente
El efecto de los azúcares agregados en la salud ha sido objeto de intenso escrutinio científico en los últimos años. Los metanálisis de los estudios longitudinales y los ensayos controlados aleatorizados han mostrado una asociación estadísticamente significativa entre el consumo de azúcares agregados y el aumento de peso. Además, el consumo de bebidas azucaradas se ha asociado con las enfermedades cardiovasculares, la diabetes de tipo 2 y el síndrome metabólico. Los mecanismos fisiológicos incluyen, entre otros, la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, la arterioesclerosis y la hipertensión arterial.
Reducir el consumo de azúcares agregados contribuye a la prevención del grave daño que este consumo ocasiona a la salud de la población, pero indudablemente esto no es suficiente. Una alimentación saludable debe basarse en el consumo diario de frutas y verduras, cereales integrales, legumbres, leche, pescado y aceite vegetal, con poco consumo de carnes rojas y procesadas. Una alimentación saludable exige que los sistemas agropecuarios y alimentarios sean sólidos y faciliten estas opciones.
Dado que los alimentos naturales e integrales son la piedra angular de la cocina tradicional en la Región de las Américas, esas mismas tradiciones pueden ser un instrumento valioso para promover la alimentación saludable.
Es fundamental determinar los factores que impulsan la epidemia de la obesidad para sustentar y elaborar políticas, acciones y legislación y reglamentación sólidas relativas a la salud. En la actualidad se reconoce que, desde una perspectiva alimentaria, el precio, la mercadotecnia, la disponibilidad y la asequibilidad determinan las preferencias alimentarias de la persona, sus decisiones al comprar y los comportamientos alimentarios. A su vez, las políticas y los reglamentos relativos al comercio y a la actividad agropecuaria establecidos previamente influyen en estos factores.
En la actualidad, una notable tendencia comercial que se asocia con la epidemia de la obesidad es la venta de productos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional y de bebidas azucaradas en los países de ingresos bajos y medianos.
El consumo de productos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional es cinco veces mayor y el de refrescos es casi tres veces mayor en los países de ingresos bajos y medianos en comparación con los países desarrollados, donde el consumo está llegando al nivel de saturación del mercado. El tamaño de las bebidas azucaradas y de otros productos comercializados también ha aumentado extraordinariamente en los últimos decenios.
En la Región ha aumentado la publicidad de las bebidas azucaradas y los productos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional dirigida a la niñez y la adolescencia, lo que influye en sus preferencias alimentarias, en lo que piden comprar y en sus hábitos alimentarios.
De manera análoga, las oportunidades de realizar actividad física no han sido contempladas adecuadamente en la planificación urbana y además se ven afectadas por el aumento de la violencia, así como por la percepción de que la violencia es cada vez mayor.
Para complicar aún más la situación, el entretenimiento electrónico reemplaza cada vez más a la actividad física recreativa. El tiempo que los niños pasan frente a una pantalla, que representa además una oportunidad de consumir alimentos y de estar expuestos a la publicidad de alimentos, ha aumentado a tres horas al día o más. Además, las escuelas han reducido el tiempo destinado a la educación física.
Este plan de acción se centra en la niñez y la adolescencia por varias razones. En primer lugar, la lactancia materna puede reducir la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en cerca de 10%. Además, la lactancia materna también puede ayudar a las madres a perder peso con mayor rapidez después del embarazo. En segundo lugar, cuanto más temprana es la edad a la que una persona adquiere sobrepeso o se convierte en obesa, mayor es el riesgo que tiene de seguir teniendo sobrepeso o de tornarse obesa al avanzar la edad. En tercer lugar, la obesidad tiene consecuencias adversas para la salud en las fases iniciales de la vida, dado que aumenta el riesgo de padecer asma, diabetes de tipo 2, apnea del sueño y enfermedades cardiovasculares.
Estas enfermedades, a su vez, afectan el crecimiento y el desarrollo psicosocial durante la adolescencia y, con el tiempo, comprometen la calidad de vida y la longevidad. En cuarto lugar, como los hábitos alimentarios se adquieren en la niñez, la promoción y el consumo en la niñez de productos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional, bebidas azucaradas y comida rápida interfieren con la formación de hábitos alimentarios saludables.
Por último, los niños son incapaces de comprender la intención persuasiva de la promoción y publicidad de los alimentos y bebidas de bajo valor nutricional que se asocian con mayor riesgo de sobrepeso y obesidad en la niñez. Como en estas campañas promocionales también se elude el control paterno, constituyen una preocupación tanto ética como de derechos humanos. Ya se ha sentado un precedente para la acción en el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (el Código).
Además se debe aplicar un enfoque que contemple la perspectiva de género y la equidad. En los países de ingresos altos, la obesidad tiende a concentrarse en los pobres, mientras que en los países de ingresos bajos y medianos la obesidad es más prevalente en la población próspera. Sin embargo, a medida que aumenta el producto nacional bruto, la obesidad se propaga a todos los estratos. El ambiente obesogénico actual, que afecta a todos los estratos socioeconómicos, probablemente explique este fenómeno.
Análisis de la situación
La obesidad casi se duplicó entre 1980 y el 2008 en todo el mundo. En comparación con otras regiones de la OMS, en la Región de las Américas la prevalencia del sobrepeso y la obesidad es más alta (62% para el sobrepeso en ambos sexos y 26% para obesidad en la población adulta de más de 20 años de edad). En tres países (México, Chile y Estados Unidos) la obesidad y el sobrepeso ahora afectan a 7 de cada 10 adultos.
Además, en la Región se ha observado un aumento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los niños de 0 a 5 años de ambos sexos. Por ejemplo, en un informe reciente de siete países del Caribe se indica que entre el 2000 y el 2010 las tasas de sobrepeso y obesidad en los niños de 0 a 4 años de ambos sexos se duplicaron y pasaron de 7,4% en el 2000 a 14,8%.
Los datos disponibles indican que, en términos generales, de 20% a 25% de los menores de 19 años de edad se ven afectados por el sobrepeso y la obesidad. En América Latina, se calcula que 7% de los menores de 5 años de edad (3,8 millones) tienen sobrepeso u obesidad. En la población escolar (de 6 a 11 años), las tasas varían desde 15% (Perú)  hasta 34,4% (México), y en la población adolescente (de 12 a 19 años de edad), de 17% (Colombia) a 35% (México).
En respuesta a esta epidemia, muchos países de la Región de las Américas han procurado cambiar normas y adoptar reglamentaciones, entre las que cabe destacar:
a) la legislación y las políticas nacionales para promover la lactancia materna que se han introducido en muchos países como la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, la aplicación y el seguimiento del Código y la protección de la lactancia materna en el lugar de trabajo;
b) los impuestos a las bebidas azucaradas y los productos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional a fin de reducir el consumo en México;
c) las nuevas políticas para mejorar la alimentación en el entorno escolar, en particular los alimentos que se venden en las escuelas, como en Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, México, Perú y Uruguay;
d) la reglamentación de la comercialización de alimentos a los niños, como en Brasil, Chile y Perú;
e) las mejoras en los programas nacionales de alimentación en las escuelas, como en el caso de Brasil, México y otros países; Brasil ahora requiere que al menos 70% de los alimentos que se proporcionan a los estudiantes sean naturales o tengan un procesamiento mínimo, y que al menos 30% del programa nacional de alimentación en las escuelas se use para comprar alimentos producidos por la agricultura familiar;
f) el etiquetado en el frente del envase con mensajes visuales sencillos para indicar diversas características alimentarias, como en Ecuador;
g) el marco de acción federal, nacional, provincial y territorial para promover el peso saludable, como es el caso de Canadá, que incluye un enfoque de colaboración multisectorial.
El Plan de acción para la prevención de la obesidad en la niñez y la adolescencia para el período 2014-2019.
Instar a los Estados Miembros a que:
a) otorguen prioridad y aboguen al nivel más alto para que se ejecute este plan de acción;
b) promuevan la coordinación entre los ministerios y las instituciones públicas, principalmente en los sectores de la educación, la agricultura y la ganadería, las finanzas, el comercio, el transporte y la planificación urbana, así como con las autoridades locales de las ciudades, a fin de alcanzar el consenso a nivel nacional y de combinar sinérgicamente las medidas para detener el avance de la epidemia de la obesidad en la niñez;
c) apoyen y dirijan iniciativas conjuntas del sector público y el privado y las organizaciones de la sociedad civil en torno a este plan de acción;
d) elaboren programas y planes de comunicación masiva para difundir el plan de acción y educar al público sobre los asuntos relativos a los alimentos, la alimentación saludable y el valor de las tradiciones culinarias locales congruentes con la alimentación saludable;
e) establezcan un sistema integrado de seguimiento, evaluación y rendición de cuentas de las políticas, los planes, los programas, la legislación y las intervenciones que permita determinar la repercusión de la ejecución del plan de acción;
f) procuren que se establezcan procesos para que haya análisis y revisión externa de la ejecución del plan sobre la base de las prioridades, las necesidades y las capacidades nacionales.

Fuente: OPS/OMS (2014). Plan de acción para la prevención de la obesidad en la niñez y la adolescencia 53° Consejo Directivo. 66.va sesión del comité regional de la OMS para las Américas. Washington, D.C., EUA, del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2014.