Los ensayos longitudinales, han
establecido que los niveles de colesterol presentan una canalización a lo largo
del tiempo, lo que significa que los niños, niñas y adolescentes que presentan
niveles ascendentes de LDL-C, muestran una mayor susceptibilidad a permanecer
con cifras altas en la edad adulta.
Existe suficiente evidencia clínica
sobre que los altos niveles de colesterol en niños y adolescentes se asocian a
la presencia de lesiones ateroscleróticas en coronarias y otras arterias;
además el proceso aterosclerótico precede las manifestaciones clínicas por años
y hasta por décadas. Es necesario
minimizar los factores de riesgo en la población joven, mediante la
instauración de hábitos de vida
saludables que disminuyen el riesgo de aparición de otras enfermedades
crónicas no transmisibles en el adulto como la obesidad, hipertensión arterial,
diabetes tipo 2, osteoporosis y cáncer, entre otras.
Diversos documentos como el II Consenso
Nacional para el Manejo del Paciente con Dislipidemia, la Academia Americana de
Pediatría (AAP), la American Heart
Association (AHA) y recientes Consensos
para la Reducción del Riesgo Cardiovascular en la población pediátrica, establecen
dos estrategias a seguir: a)
Recomendaciones generales para la población con el fin de mantener los
niveles bajos de colesterol en todos los niños, niñas y adolescentes, y b) Intervención individual en el paciente con
alto riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Las modificaciones del estilo de vida
han sido uno de los recursos más importantes en la prevención y tratamiento de
las enfermedades cardio y cerebrovasculares, así como otras no transmisibles. La
dieta es el tratamiento de elección inicial en la edad pediátrica independiente
de la causa de la dislipidemia.
En la población general se recomienda
monitorizar los niveles sanguíneos de lípidos en los niños o adolescentes después
de los 3 años y repetir cada 5 años si los valores son normales o si no
presenta ningún factor de riesgo para enfermedad cardiometabólica.
Estas recomendaciones se ajustan a la
población infantil en general, a partir de los 2 años de vida. Son medidas de prevención primaria y se basan
en cambios en el estilo de vida y parámetros nutricionales que ayudan a
mantener bajos los niveles de lípidos y minimizan el riesgo a desarrollar
enfermedades cardiovasculares.
Dentro de las recomendaciones
nutricionales, es primordial enfatizar la implementación de un plan de
alimentación bajo en grasas saturadas y colesterol, las cuales han demostrado
que no afectan el crecimiento y desarrollo en las poblaciones estudiadas. Plan
de alimentación con una distribución adecuada de nutrientes, ajustado a su
edad, sexo y actividad física. Si es
posible, adaptarlo al ritmo individual de crecimiento y maduración ósea, sobre
todo durante la pubertad.
• El total de grasas no debe superar el 30 %
ni ser menor del 20 % de las calorías totales ingeridas. Evitar el consumo de alimentos ricos en
grasas, como frituras, untados, rebosados y empanizados.
• El total de grasas saturadas debe ser
inferior al 10 % del total de calorías ingeridas, de las cuales las grasas
trans no deben ser mayor del 1 % al 3 % y garantizar un aporte mayor del 10 %
de ácidos grasos poliinsaturados.
• Ingerir menos de 300 mg de colesterol
al día.
• Consumo de 5 o más intercambios de
frutas y vegetales al día.
•Consumir entre 6 y 11 raciones de
carbohidratos, preferiblemente cereales integrales y otros granos al día, ricos
en minerales y fibra.
• Verificar un aporte adecuado de fibra
(gramos de fibra/día = Edad + 5 g).
• Los niños mayores de dos años pueden
ingerir productos lácteos descremados o parcialmente descremados para
garantizar el aporte de calcio y para garantizar una mineralización ósea
adecuada, sin exceder los requerimientos por grupo etario.
• En los menores de 2 años se
recomienda: lactancia materna hasta los 2 años, exclusiva hasta los 6 meses e
iniciar la alimentación complementaria a partir de esta edad. Evitar el consumo de leche entera de vaca.
La actividad
física regular tiene efectos favorables sobre la mayoría de los factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular, lipídicos y no lipídicos
independientemente de la intensidad del ejercicio realizado. Se ha demostrado
una mejoría significativa del perfil lipídico; incremento del HDL-C y una
reducción importante de los triglicéridos en las personas activas.
Además de los efectos fisiológicos
conocidos del ejercicio, como la mejoría de la perfusión y oxigenación tisular,
aumento de la masa muscular, entre otros, el ejercicio incrementa la
sensibilidad a la insulina y la función endotelial, lo cual mejora el control
glicémico de los niños y reduce los valores de la presión arterial. El ejercicio mínimo debe ser de 30 minutos en
promedio al día, actividad física moderada.
El ejercicio meta debe ser de más de 1 hora al día y reducir la
actividad física sedentaria a menos de 2 horas/día.
El tiempo del ejercicio varía de
acuerdo con la edad del niño y del índice de masa corporal (IMC). Los obesos se inician con actividad física
moderada de 15 minutos diarios. El ejercicio en el preescolar será de
diversión fundamentalmente.
El ejercicio físico recomendado es
principalmente aeróbico, como caminar, trotar, correr, nadar, montar bicicleta
convencional o estática, o usar equipos que ejercitan miembros inferiores y
superiores simultáneamente.
Existen múltiples evidencias del efecto
deletéreo del cigarrillo en la salud del ser humano y de sus repercusiones
cardiovasculares, por lo que en los pacientes con dislipidemia se hace
primordial la corrección de este pésimo hábito.
Por otro lado, en el fumador
pasivo, incluso por breves períodos, se disminuye abruptamente la velocidad
de reserva del flujo coronario, lo que puede ser causado por disfunción endotelial
en la circulación coronaria. El humo del cigarrillo demostró disminuir las
concentraciones de HDL-C en fumadores activos y pasivos. Es de vital importancia hacer del
conocimiento del niño con dislipidemia y de sus familiares, la importancia de
evitar el uso del cigarrillo en el hogar.
Vigilar los niveles de lípidos en los
niños pertenecientes a familias con alto riesgo cardiovascular o que presenten
algún factor de riesgo individual. Existen algunos factores de riesgo familiares
a identificar como:
• Enfermedad cardiovascular prematura
en parentela de primer grado menores de 55 años (padres, hermanos, abuelos,
tíos y tías).
• Historia familiar de
hipercolesterolemia, familiares con niveles de colesterol total > 240
mg/dL.
• Historia familiar cardiovascular
desconocida. Por otro lado, es imprescindible investigar la presencia de
factores de riesgo presentes en el niño, de carácter individual que contribuyen
a la aparición temprana de enfermedad cardiovascular, como: Hipertensión
arterial.
Hábito de fumar. Inactividad
física o sedentarismo. HDL menor de 35 mg/dL. Obesidad (a partir de los 2 años, IMC ≥ del
percentil 90). Ingesta excesiva de alcohol, en adolescentes. Uso de
medicamentos asociados con hiperlipidemias como ácido retinoico,
anticonceptivos orales, anticonvulsivantes, antineoplásicos, entre otros. Enfermedades
crónicas previamente diagnosticadas como: diabetes, síndrome nefrótico,
hipotiroidismo, entre otras.
Los valores puntuales de colesterol
total 170 mg/dL y 200 mg/dL descritos para la población americana se aproximan
a los percentiles 75 y 90 para la población venezolana. En Venezuela en la actualidad no se dispone
de valores para otras fracciones lipídicas.
Los niveles de CT y LDL pueden descender entre 10 % al 20 % de su valor
real durante la pubertad, motivado por los cambios secundarios a la maduración
y el crecimiento. Se recomienda universalmente realizar una pesquisa para
dislipidemia a los 10 años (entre 9 - 11 años) con el fin de obtener resultados
más confiables que nos permitan establecer un pronóstico real y evitar los
falsos negativos en edades puberales.
Si el paciente presenta cifras de LDL-C
≥ 250 mg/dL, referirlo a un especialista en lípidos. Todos los niños con niveles de LDL-C ≥ 130 mg
/dL requieren iniciar un plan de alimentación instaurado por un especialista en
nutrición, siguiendo las recomendaciones indicadas para la población general. La
educación dietética es la clave del éxito en este grupo etario y puede
colaborar en la difusión del cambio de hábito de vida saludable en el resto del
grupo familiar.
El significado de los niveles elevados
de triglicéridos (TG) en la niñez y su asociación a enfermedad cardiovascular
en la adultez no está claramente establecido.
Sin embargo, valores de triglicéridos > 200 mg/dL se relacionan con
obesidad y responden bien a la corrección del sobrepeso y sedentarismo. Se recomiendan modificaciones de la dieta con
disminución del consumo de grasa y azúcares simples e incremento del
consumo de ácidos grasos omega 3 en pescados y alimentos enriquecidos.
El síndrome
metabólico en niños confiere un incremento significativo para enfermedad
cardiovascular, comportándose como un proceso de aterosclerosis acelerada y
dislipidemia asociada; algunos estudios han confirmado una fuerte asociación
entre la obesidad infantil con el desarrollo de resistencia a la insulina y un
incremento del riesgo cardiovascular. El
valor normal de triglicéridos, se establece según la edad del paciente
pediátrico estudiado: 0–9 años, entre 75 – 100 mg ≥10 años, entre 90 – 130 mg.
La evidencia como base para la
intervención terapéutica en niños con dislipidemia es muy limitada y
controversial, las recomendaciones se basan mayormente en consensos de expertos
en
el tema o en estudios de corto y
mediano plazo aleatorios, que se han conducido para el uso de las estatinas. En
general, todos los estudios en niños, niñas y adolescentes, sugieren el uso de
medicamentos en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota o en
los varones púberes mayores de 10 años y en las adolescentes postmenárquicas,
cuyos niveles de LDL-C persisten elevados tras la falla de las recomendaciones
dietéticas previas.
Estos pacientes deben presentar un
valor de LDL-C > 190 mg /dL o LDL-C > 160 mg /dL asociado con una fuerte
historia familiar de enfermedad cardiovascular o a la presencia de dos o más
factores de riesgo individual (HDL bajo, tabaquismo, obesidad, hipertensión o
diabetes) y sin evidencia de contraindicación para la terapia médica, como enfermedad
hepática o miopatías.
Actualmente están definidos los
siguientes factores de riesgo:
Factores de riesgo alto
• Obesidad IMC > p97(percentil 97)
mórbida, IMC superior 35
• Tabaquismo activo
• Hipertensión arterial en tratamiento
• Enfermedades de alto riesgo
(descritas anteriormente) Factores de riesgo moderado
• Hipertensión arterial que no requiera
tratamiento.
• Obesidad IMC ≥ p95 < p97
• HDL–C < 40 mg/dl / 35 mg/dL
• Enfermedades de riesgo moderado
(descritas anteriormente)
Los niños que requieren tratamiento
farmacológico han de ser manejados por especialistas experimentados en esta
área. Ellos demandan controles a largo
plazo y el monitoreo estrecho, haciendo énfasis en las interacciones entre los
factores de riesgo descritos. Existen
varias alternativas farmacológicas en el tratamiento; el medicamento debe ser
seleccionado de acuerdo con el tipo de dislipidemia, edad del paciente y los
posibles efectos secundarios.
Recomendaciones finales
Como se ha mencionado anteriormente, el
proceso aterosclerótico comienza en la niñez.
La disminución de los factores de riesgo en el paciente o su intensidad
está asociada con la reversión de las anormalidades vasculares en niños, por
ello es fundamental la identificación y tratamiento del paciente de alto
riesgo. En nuestro país existen pocos
datos epidemiológicos para determinar la magnitud del problema. Un punto
importante es el estudio de los padres en el niño con dislipidemia. Las estrategias dirigidas a la reducción de
los factores de riesgo, deben incluir a todo el grupo familiar, en lo referente
a la adquisición de hábitos de vida saludables. Es fundamental exaltar a la
comunidad en general y a la escolar en especial a la educación preventiva que
abarque las recomendaciones para disminuir la presencia de factores de riesgo
en nuestra población joven.
Fuente:
Avances Cardiol 2014;34(Supl 2):S101-S108
http://svcardiologia.org/es/images/documents/Avance_Cardiologico/2014/Suplemento-2_2014/08_Capitulo_8_101-108.pdf
No hay comentarios.:
Publicar un comentario