jueves, 29 de junio de 2017

La alimentación y nutrición en las guarderías. Consenso de la Sociedad Venezolana de Pediatría y Puericultura

Durante los últimos años se ha reconocido la importancia de una alimentación sana y balanceada desde los primeros años de vida y su relación con un mejor y completo crecimiento, óptimo estado de salud e inclusive con la longevidad del ser humano.
Muchos padres y cuidadores, en general no conocen como implementar esta alimentación, debido a la escasa o nula orientación que reciben individual y socialmente.
Los hábitos alimentarios del niño son establecidos por la familia, el pediatra y el ambiente que rodea al niño, cuidado diario (guardería, escuela, medios de comunicación, etc.). Estos hábitos buenos o malos  los  acompañan generalmente hasta la edad adulta, por lo que aprender a comer de forma saludable desde edades tempranas es vital para la salud.
Objetivos de una adecuada alimentación en los primeros años de vida:
1. Promover y fomentar la lactancia materna por el mayor tiempo posible.
2. Establecer y/o enseñar hábitos de alimentación adecuados, para que persistan durante la vida.
3. Mantener un peso saludable acorde a la edad, sexo y estatura del niño, estableciendo un equilibrio entre el aporte y el gasto energético.
4. Promover e implementar el consumo de frutas, verduras y alimentos naturales ricos en fibra como cereales y leguminosas.
5. Incrementar la ingesta de pescado, como mínimo a dos veces por semana.
6. Disminuir el consumo de sal y azúcar.
7. Evitar la utilización excesiva de aceites o grasas en la preparación de los alimentos, así orientar el consumo de grasa saludables, tipo insaturadas o con omega 3.
8. Mantener la tradición gastronómica familiar y poblacional, así como ofrecer una variedad de alimentos y recetas.
9. Estimular la actividad física, de ser posible facilitar la práctica de un deporte programado.
10. Evitar el consumo de alimentos alergénicos, con el fin de prevenir la aparición de alergia alimentaria
11. Prevenir enfermedades crónicas no transmisibles del adulto y con base nutricional desde la infancia, para lograr evitar la aparición de estas enfermedades desde etapas cada vez más precoces en la vida y con mayor riesgo a la incapacitación temprana. (Enfermedad cardiovasculares, oncológicas, metabólicas)
La alimentación de acuerdo a grupos de edad
Niños de 0-12 meses de edad
• Muy vulnerable a presentar malnutrición (desnutrición y obesidad).
• Alta velocidad de crecimiento. Peso, aumentan de 600 a 900 gr por mes los primeros seis meses y 500 gr por mes el segundo semestre. Talla: aumenta 3 cm por mes los primeros seis meses y dos centímetros por mes el segundo semestre.
• A partir de los cuatro meses existe ya un patrón de deglución más coordinado, sin embargo puede ser difícil administrar sólidos o semi-sólidos, ya que el bebé aún presenta protrusión de la lengua.
Recomendaciones dietéticas
0 a 6 meses
• La lactancia materna exclusiva es la alimentación ideal para esta edad, debiendo proveer las guarderías, refrigeradores adecuados para la conservación. 
Las madres pueden extraerse la leche, guardarla en recipientes que puedan administrarse con biberón, cucharilla o taza. En aquellas condiciones especiales en las que el pediatra haya indicado una fórmula para lactancia artificial, se debe cumplir estrictamente la indicación de cantidad y preparación, ya que el uso indiscriminado de cualquier producto puede comprometer la salud del niño. No se debe agregar azúcar a la leche.
Beneficios de la lactancia materna exclusiva
Beneficios para el bebé:
• Menor riesgo de presentar infecciones en general: cuadros diarreicos, infección respiratoria, infección urinaria y otitis
• Potencia la inmunidad del niño.
• Reduce el riesgo de enfermedades alérgicas como el eccema y el asma.
• Menor riesgo de alimentación excesiva o mal diluida.
• Se favorece el adecuado desarrollo de la mandíbula y demás estructuras de la boca
• Disminución del riesgo de contaminación de los alimentos
• El bebé se siente seguro.
Beneficios para la madre:
• Menor riesgo de cáncer de mama y ovarios
• Reduce la pérdida de sangre, ya que el útero vuelve antes a su tamaño real.
• Recuperación de un peso más saludable en menor tiempo
• Favorece la relación madre-hijo.
• Es económica y natural
Recomendaciones dietéticas
6 a 12 meses
El primer año de vida es el período en el que se deben inculcar los hábitos alimentarios e introducir todos aquellos alimentos que se consideran beneficiosos para la salud, aun cuando sean rechazados por los padres por preferencias individuales, ya que la aceptación es individual. El niño aprende con el ejemplo. 

• Se recomienda iniciar el primer alimento diferente a la leche a los seis meses de edad. Nunca antes de los cuatro meses ni después de los seis meses.
• Introducir nuevos alimentos en forma progresiva, es decir separados cada tres o cuatro días. Esto permitirá observar su tolerancia y permitirá al niño familiarizarse con cada nuevo sabor y consistencia.
• Comenzar con cereal precocido de arroz o maíz que son más fáciles de tolerar, preparados en papillas y darlos con cucharillas. Si el niño tiene sobrepeso o ganancia de peso muy acelerada no debe recibir cereal.
• La consistencia de los alimentos debe ser líquida los primeros 6 meses, e ir aumentando en forma progresiva para adaptarse al proceso de deglución y masticación.
• Iniciar los vegetales y verduras amarillos (apio, auyama, zanahoria) que requieren menos procesamiento digestivo y posteriormente los verdes y blancos tales como, calabacín, brócoli, berenjena; en sopas o puré. Los vegetales verdes pueden iniciarse después de los 6 meses, ya que puede ocasionar fermentación y dolor abdominal. Se sugiere postergar los verdes tipo acelga y espinaca después del año, por el riesgo de metahemoglobinemia.
• Ofrecerle los vegetales antes que las frutas, en caso contrario preferirá el sabor dulce y rechazará los vegetales.
• Iniciar las frutas en forma de puré o en trozos. No añadir azúcar ni miel para endulzarlos. Evitar el consumo de frutas cítricas, altamente alergizantes, y las compotas comerciales por su alto contenido de azúcar y almidón, en relación con la proporción de fruta.
• Iniciar las carnes (pollo o res), preparadas en sopa licuada o añadir molidas o picada al puré de vegetales. Preferir iniciar con carnes blancas, menos alergizantes que las rojas.
• A los 9 meses, introducir cereales tales como  trigo, avena y cebada, al igual que los granos y la yema de huevo.
• No debe introducirse alimentos tales como la leche entera, clara de huevo,  pescado y los  cítricos  antes del primer año de edad.
• No utilizar elementos dispersantes y distractores, TV, juguetes, etc.
Aspectos Prácticos
• Debe inculcarse la instrucción en el lavado rutinario de las manos antes y después de comer, así como la limpieza de los dientes después de cada comida.

• Los alimentos deben ser dados con cucharilla, taza y vaso. Familiarizar progresivamente al niño en el uso de dichos utensilios, con la finalidad de que progresivamente los aprenda a usar. Evitar la utilización de la tetina, que minimiza el desarrollo maxilar e incrementa el riesgo de infecciones respiratorias. 
• Ofrecer el alimento hasta 8-10 veces antes de considerarlo rechazado. 
• El momento de la comida debe ser en ambiente tranquilo y sin prisas por parte de la madre.
Niños de 1-2 años de edad  
• Aún depende de otras personas para su alimentación, pero se debe permitir la ingesta de los alimentos también por parte del niño.
• Periodo fundamental para incorporar hábitos y reforzar destrezas para la alimentación.
• Aumento de peso 3 Kg/año en promedio.
• Aumenta de talla en aproximadamente 12 centímetros en este año.
Recomendaciones dietéticas
• Debe estar incorporado a la dieta familiar y sentado a la mesa o en una silla adaptada
• Se recomienda realizar 3 comidas y dos meriendas. Repartidas por raciones de acuerdo a los grupos de alimentos
• Los grupos de alimentos son cinco: -, -Frutas y hortalizas -Cereales y harinas, Carnes, Leche, derivados y sustitutos –Grasas- Dulces.  Estos grupos de alimentos se esquematizan bien en el trompo de los grupos de alimentos.
Deben recibir al día:
• Leche y derivados: 2-3 raciones al día. Emplear fórmulas lácteas destinadas a este grupo de edad en lugar de leche entera de vaca, la cual debe evitarse por su alto contenido en grasas saturadas y su baja disponibilidad en minerales como el hierro y calcio. La leche entera de vaca debe iniciarse después de los cuatro años de edad. No agregar azúcar a la leche
• Vegetales: ½ a 1 ración al día
• Frutas: 2-3 raciones al día
• Cereales y Harinas: 4-6 raciones al día
• Carnes y sustitutos: 1-2 raciones al día
• Grasas: 2-4 raciones al día
Ejemplos de ración
• Leche y derivados: 80 calorías 1 Vaso de leche 2 cucharadas de queso 1 rebanada de queso 1 vaso de yogurt
• Vegetales: 25 calorías ½ taza de vegetales
• Frutas: 50 calorías ½ taza de fruta picada ½ vaso de jugo natural
• Cereales y harinas: 75 calorías 1 paquete de galletas ½ arepa 1 rebanada de pan ½ taza de arroz, pasta, granos
• Carnes: 55 calorías ½ bistec o 3 cucharadas de carne 1 presa de pollo ½ filet 1 huevo
• Grasas: 45 calorías
1 cucharadita de aceite 1 cucharadita de mantequilla
Aspectos Prácticos
• Debe seguir fomentándose la instrucción en el lavado rutinario de las manos antes y después de comer, así como la limpieza de dientes después de cada comida.
• Permitir al niño alimentarse solo, enseñándole el debido uso de los utensilios para comer
• El momento de la comida debe ser tranquilo, sin distracciones y estimulante, integrando al niño a la mesa familiar.
• Iniciar el cambio de vaso o taza en lugar de tetero, en aquellos niños que aún lo usan.
• Estimular la masticación de forma progresiva con aumento del tamaño de los bocados, acorde a las posibilidades del niño.
• Evitar los horarios muy rígidos de alimentación
• Permitir que el niño establezca cuando se siente satisfecho, evitando la alimentación excesiva o carencial.
• Evitar el consumo de golosinas, refrescos, alimentos con alto contenido de azúcar, etc. ya que son de escaso valor nutricional, que sólo fomentan obesidad y preferencias alimenticias inadecuadas, especialmente en niños inapetentes.
Niños de 2-3 años de edad
• Disminución del apetito, ya que las necesidades calóricas se hacen menores por desaceleración del crecimiento. Se inicia un período de maduración caracterizado por un rápido aprendizaje del lenguaje, de la marcha y de la socialización, lo cual ofrece al niño otros intereses diferentes a los alimentos y el tiempo “sedentario y poco entretenido” de la alimentación.
• Rechazan la introducción de nuevos alimentos (Neofobia), lo cual lo lleva a dietas monótonas. Por ello, debe insistirse en cubrir todos los grupos de alimentos, aunque el menú sea repetitivo. Algunas veces se hace necesario agregar al menú 2 o 3 veces un nuevo alimento para que el niño se incentive a probarlo e incorporarlo a su dieta habitual.
• Aumento de peso entre 2 a 2,5 kg por año.
• Aumenta de talla en aproximadamente 8-9 centímetros en este año.
Recomendaciones dietéticas
• Se recomienda realizar 3 comidas y dos meriendas.
• La dieta debe ser variada y equilibrada. Incluir alimentos de todos los grupos.
Deben recibir al día:
• Leche y Derivados: 1-3 raciones al día
• Vegetales: 1-1 ½  ración al día
• Frutas: 4-6 raciones al día
• Cereales y Harinas: 6-9 raciones al día
• Carnes y sustitutos: 2-4 raciones al día
• Grasas: 5 raciones al día
Aspectos Prácticos
• Debe estimularse el lavado rutinario de las manos antes y después de comer, así como la limpieza de dientes después de cada comida.
• Combinar alimentos preferidos con aquéllos de menor aceptación para promover su consumo.
• Presentar los alimentos en forma atractiva y en un ambiente agradable y tranquilo.
• Integrar al niño a la alimentación en familia o en grupo, recordar que aprende con el ejemplo.
• Incentivar el correcto uso de los utensilios para comer.
• El momento de comer no debe ser menor a 20 minutos ni mayor a 30 minutos.
• Antes de sentarse a la mesa el niño debe estar tranquilo y relajado. La hora de la comida debe estar alejada del horario de juego para evitar el apuro o el rechazo a la actividad de comer.
• Incentivar la actividad física como parte de la rutina diaria, especialmente al aire libre.
• Acostumbrarle a realizar las comidas en familia o con otros niños si lo hace en guarderías, evitando la televisión o distracciones, en un buen ambiente.
• No utilizar el alimento como premio o castigo, ni emplear distractores para incentivar la alimentación.
• Respetar las inapetencias transitorias. No obligar a comer. Si esta condición se hace permanente y acentuada, se debe consultar con el médico.
• Si hay dificultad aún para masticar algunos alimentos o para admitir nuevos, ofrecer alternativas en la preparación de los alimentos: cortar las frutas como figuras, servir los alimentos armonizando los colores o formando siluetas.
La importancia del desayuno
Iniciar el día con un buen desayuno ofrece múltiples beneficios, ya que mejora el rendimiento físico e intelectual, disminuye el consumo de alimentos sin valor nutricional entre comidas y contribuye con la prevención de la obesidad. Al iniciar el día, el niño viene de un ayuno prolongado que se puede prolongar si se difiere el desayuno, con lo cual el aporte de azúcar (glucosa) al cerebro y los músculos es mínimo e interfiere en los procesos cognitivos y del aprendizaje, además de disminuir la energía necesaria para la actividad física, pudiendo también favorecer episodios de pérdida de conciencia y desmayo. 
Esto es particularmente significativo en el grupo nutricionalmente en riesgo. Se aconseja la tríada compuesta por lácteos (leche, yogurt), cereales o pan y frutas frescas. Es conveniente dedicar al desayuno entre 15-20 minutos de tiempo, sentados en la mesa, en lo posible con la familia.
Seguridad alimentaria
La seguridad con los alimentos se refiere a las condiciones y hábitos que preservan la calidad de los alimentos para evitar su contaminación y las enfermedades a causa de intoxicación alimentaria, además de preservar el alimento para obtener de él un mayor potencial nutricional. La seguridad alimentaria comienza en el supermercado, al momento de escoger los alimentos a comprar, y de allí se deberán cumplir ciertas pautas en la conservación y preparación de los alimentos que recibirán los niños. 
La intoxicación alimentaria es el resultado del consumo de organismos o toxinas en alimentos contaminados o en proceso de descomposición. Puede afectar a una persona o puede presentarse como un brote en un grupo de personas que comieron el mismo alimento contaminado.
Los síntomas, que aparecen entre 6 horas y 10 días después de la exposición, incluyen: calambres, abdominales, diarrea (a menudo sanguinolenta), náuseas, vómitos, sequedad de la boca, visión doble, dificultad para tragar, fiebre, escalofrío, dolor de cabeza y dolor de espalda.
Para evitar esta enfermedad se deben cuidar estrechamente las medidas de seguridad alimentaria.
Al momento de comprar
• No compre alimentos enlatados cuyos recipientes tengan abolladuras, rajaduras o que estén abombados.
• Separe las carnes, las aves, los pescados y mariscos crudos de otras comidas en su carrito del mercado y en su refrigeradora.
• Compre los alimentos fríos en último lugar. Llévelos de la tienda, inmediatamente al hogar o al lugar de destino.
• Observe los huevos, abra el cartón y mire si alguno está roto o si las cáscaras se han quebrado. Compre únicamente huevos que han estado bajo refrigeración en la tienda.
Al guardar los alimentos
• Almacene alimentos no perecederos como granos, cereales y alimentos enlatados sin abrir a temperatura ambiente. Escoger un  área fresca y seca,  en estantes que puedan limpiarse fácilmente y que estén al menos a 20 cm del piso o en armarios de cocina. Envasar en un recipiente tapado en forma hermética, si lo extrae de su envase original. Etiquete el recipiente, no la tapa, con el nombre del alimento.
• Nunca guarde alimentos bajo cualquier línea de plomería o en el piso, ya que pueden quedar expuestos a polvo, agua, roedores, insectos, etc.
• Antes de guardar los alimentos, asegúrese de que la temperatura en el refrigerador es de 5ºC ó menos y que la temperatura del congelador es de – 18º C  ó menos.
• Los alimentos preparados para lactantes y preescolares no deberían almacenarse ni volverse a refrigerar  para posteriores comidas.
Al preparar los alimentos
• Lávese las manos y limpie las superficies donde se va a preparar el alimento con frecuencia. Mantenga sus manos alejadas de la boca, la nariz y el cabello. El cabello debe estar recogido e idealmente se recomienda la utilización de gorros. Vigilar el aseo de las uñas.
• Use agua potable.
• Lave bien las frutas y hortalizas con agua (aunque se vayan a pelar) para eliminar restos de pesticidas, tierra o suciedad. Esto, incluso, debe hacerse con frutas de cubierta dura (patilla, lechoza, melón) para evitar arrastrar bacterias de la corteza a la pulpa de la fruta cuando se realiza el corte. Extraiga y no utilice las hojas exteriores de las verduras, como las espinacas o la lechuga. No utilice jabón para el aseo de los alimentos.
• No descongele nunca a temperatura ambiente, sino en la nevera, microondas o con agua fría. Refrigerar o cocinar el alimento inmediatamente después de descongelado.
• Cocine los huevos hasta que las claras y las yemas estén firmes. No se deben ofrecer alimentos preparados con huevos crudos.
• Nunca caliente la leche materna, sino que se debe dejar que alcance la temperatura ambiental para evitar la disminución de la actividad de los alimentos inmunológicos que ella contiene.
• Los alimentos deben ser clasificados y colocados en recipientes cerrados y poco profundos en el refrigerador, evitando que éste esté muy lleno.
• Los alimentos cocinados y envasados al vacío comercialmente se deben calentar a 60 ºC, mientras que aquéllas que han sido cocinadas con anticipación y enfriadas deben ser recalentadas a 165 º (74 ºC), llevando a hervor en el caso de las sopas, salsas y salsas de carne.
• Nunca ofrezca los alimentos directamente del envase comercial. Éstos se deben pasar a un plato o recipiente.
Durante la comida
• Los utensilios de comer no deben ser compartidos. Igualmente, debe emplearse un cubierto limpio e higienizado para cada recipiente y bandeja de servir.
• La comida o utensilios que hayan caído al suelo no deben ser usados y deben retirarse para su lavado.
Después de la comida
• Los alimentos que no fueron consumidos deben ser desechados, incluso la leche. Los únicos alimentos que pueden guardarse y servirse más tarde son las frutas sin pelar y los alimentos envasados no perecederos sin abrir.
• Los alimentos preparados que no fueron servidos pueden guardarse en el refrigerador hasta dos días después de su preparación. Los alimentos que contienen carne roja, pescado, carne de ave y productos lácteos deberán enfriarse rápidamente para evitar el crecimiento de bacterias. Los alimentos cocinados que van a ser guardados por largo tiempo deben congelarse inmediatamente, una vez enfriados.
Las manos deben lavarse:
• Antes y después de comer
• Al usar el baño, especialmente si se usó el inodoro. También se deben lavar si se ayudó a un niño a usar el inodoro
• Luego de cambiar pañales (En este caso, también se deben lavar las manos del niño)
• Durante la elaboración de alimentos:
• Antes de preparar, servir o comer alimentos
• Luego de tocar carne roja, carne de ave, pescado o huevos crudos
• Siempre que las manos entren en contacto con fluidos corporales (vómito, saliva, moco, heces, orina, sangre) Para el lavado de manos se debe usar agua corriente tibia y jabón líquido, manteniendo las manos debajo de la corriente de agua durante 20 segundos, asegurando el lavado entre los dedos, por encima y debajo de las uñas y cutículas, de ser posible utilizar un cepillo de manos.
Alimentos provenientes del hogar
• Debe entregarse a los padres las normas relacionadas a las comidas traídas del hogar, ya que ésta debe cumplir las mismas normas de preparación y almacenaje descritas anteriormente
• Se debe incentivar a la madre a extraerse y almacenar la leche materna para ofrecerla al niño. Ésta debe cumplir las siguientes normas: -Debe ser extraída previo lavado adecuado de manos en un lugar limpio -Debe ser transportada en biberones o recipientes limpios, identificados claramente con los datos del contenido, nombre del niño, fecha y hora de extracción. -Debe mantenerse en refrigerador por hasta 24 horas. En el congelador puede almacenarse por 3 meses -Deseche la leche materna que quede en el biberón después de haber alimentado al bebé
• Los alimentos deben ser comprados en tiendas y estar en su envoltorio original.
• Los almuerzos y los refrigerios proporcionados para un niño deben estar etiquetados con el nombre del niño, la fecha y el tipo de alimento. No deben compartirse con otros niños.
• Los alimentos perecederos deben guardarse en el refrigerador de inmediato.
Personal
• El personal que labora en la preparación de los alimentos debe recibir un entrenamiento en nutrición y manejo de alimentos y estar entrenado en el uso apropiado de las técnicas de lavado de las manos.
• Debe existir una política para evitar la presencia de empleados enfermos en las áreas de preparación de comida. Los empleados deben realizarse evaluaciones médicas periódicas y garantizar la ausencia de enfermedades contagiosas
• El uso de gorro debe ser obligatorio, y, si el personal que maneja alimentos tiene alguna herida deberá usar guantes.
Ambiente
• La cocina debe permanecer limpia, al igual que el refrigerador, el cual require permanecer con una temperatura adecuada.
• Usar toallas y paños limpios. Las toallas para secar los platos deberán ser diferentes de aquéllas para otros usos.
• Los platos,  mostradores, tablas de cortar y refrigerador deben ser desinfectados.
• Antes de cada uso, los biberones reutilizables deben ser lavados y desinfectados, al igual que sus tapas y tetinas, enjuagándolos bien y dejando hervir durante 5 minutos justo antes de preparar.
• Desinfectar periódicamente el fregadero y/o lavavajillas.
• Realizar control de plagas domésticas y otros animales. Para ello, se debe realizar un adecuado depósito de basura y excretas, manteniendo los respectivos reservorios tapados. La basura húmeda debe ser cubierta con papel absorbente o periódicos y luego con bolsas plásticas.
Evaluación de salud en guarderías
En el momento de admisión del niño se pedirá un informe médico del estado de salud y del cumplimiento del esquema de inmunizaciones. Se debe aconsejar a los padres o representantes  mantener un control pediátrico periódico de acuerdo al grupo de edad. Se recomiendan controles en recién nacido y a los 2, 4, 6, 9,12 y 15, 18, 21 y 24 meses y después cada tres o seis meses a partir de los 2 años. El personal de guardería es fundamental para la detección temprana de problemas de salud en el niño.
Se recomienda la existencia en la guardería de una historia clínica, que incluya antecedentes médicos del niño, al igual que un registro escrito donde esté reflejado las alteraciones detectadas con el fin de  llevar el control individual de cada niño. Es importante vigilar el estado nutricional (peso, talla, perímetro cefálico) y su evolución periódica para prevenir malnutrición por déficit o por exceso. La detección precoz de alteraciones del desarrollo psicomotor y su referencia para evaluación médica permite una intervención temprana, lo cual disminuiría las secuelas y favorecerá un desarrollo óptimo del niño.
Algunos signos de alarma:
• Desviación de los ojos
• Frunce el ceño cuando trata de ver algo o no reconoce objetos de uso común
• Llanto constante o inexplicable
• Falta de respuesta adecuada a ruido o a voces
• Alteración del desarrollo del lenguaje y el habla
• Cambios en el comportamiento (Letargia, somnolencia, hiperactividad)
• Erupciones cutáneas en piel o cuero cabelludo, piojos
• Fiebre o frialdad excesiva
• Alteraciones motoras en agarre, marcha, coordinación
• Sospecha de abuso o maltrato • Inadecuado progreso en peso y talla
• Falta de apetito repetidamente o por tiempo prolongado y acentuado
• Cambios en el patrón de evacuaciones
Ante estos síntomas y signos de alarma, el personal de la guardería debe informar a los padres, o en su ausencia a un servicio médico acreditado para tal fin, para la respectiva evaluación pediátrica. Las consideraciones de alimentaciones en condiciones especiales o enfermedades crónicas deben ser seguidas estrictamente de acuerdo a las indicaciones realizadas por el médico.
Salud del niño en guardería
• Control pediátrico acorde a edad
• Inmunizaciones
• Detección de Alteraciones del desarrollo
• Fomentar hábitos saludables
• Conocimiento de los signos o síntomas de alarma

Fuente:
COORDINACIÓN: Dra. María J. Castro
PRIMER CONSENSO DE LA SVPP SOBRE GUARDERÍAS
http://www.svpediatria.org/repositorio/consensos-normas-y-pautas/guarderias/cguard.pdf
















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