El Sindrome del Comedor Nocturno

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son enfermedades conductuales producidas por una acción recíproca y compleja de factores. La anorexia y la bulimia han sido los clásicos TCA, sin embargo en los últimos años se ha estudiado la posibilidad de considerar la obesidad como un desorden de alimentación, ya que, toda alteración del comportamiento alimentario caracterizado por ayuno o dieta extrema, episodios de sobreingesta o combinación de ambos es producto de una modulación psicológica.

La obesidad ha estado muy relacionada con el Síndrome de Comedor Compulsivo, y más recientemente con el  Síndrome de Comedor Nocturno, conocido por sus siglas en inglés NES (Night Eating Syndrome).

La obesidad es una enfermedad crónica considerada como una epidemia del siglo XXI, su tratamiento es un reto ya que se ha incrementado en forma global con implicaciones individuales y sociales convirtiéndola en un grave problema de salud pública a nivel mundial. Específicamente en la última década se ha observado un aumento de la prevalencia de la obesidad, y se ha establecido como una patología compleja de múltiples etiologías que repercute en la salud bio-psico-social del individuo.

Muchos profesionales insisten desde un inicio en cambiar las conductas alimentarias, sin considerar que las modificaciones deben realizarse progresivamente  de acuerdo al patrón previo del paciente, de lo contrario el objetivo no sería alcanzado.

Criterios diagnósticos

El Síndrome de Comedor Nocturno se caracteriza por presentar tres  puntos cardinales:

-      Anorexia matutina

-      Hiperfagia nocturna

-      Insomnio

Con respecto a la anorexia matutina, ha sido definida como ayuno o ingesta poco abundante durante el horario de la mañana. Dicho fenómeno se ha explicado como una consecuencia de la  alteración del ritmo biológico lo que retarda la aparición del apetito. Es frecuente que estos individuos no sientan apetencia durante las primeras horas del día, incluso pueden dejar de almorzar o sentir muy poca hambre hasta la tarde. En respuesta a la falta de apetito en la mañana (denominado anorexia matutina),  se presenta la hiperfagia nocturna asociada a consumo de más del 50% de la ingesta diaria en horas poco usuales, específicamente después de las 6 de la tarde. Este punto de corte en cuanto al horario varía según el lugar geográfico y costumbres propias de cada localidad.

Con respecto al insomnio, es considerado como un trastorno en el cual la persona tiene  dificultad para conciliar el sueño o interrupción frecuente del mismo acompañado de hiperfagia nocturna donde el paciente se levanta en múltiples oportunidades para comer. El horario de esta conducta es variable y puede extenderse hasta las dos y tres de la  mañana  con una frecuencia de 3-4 veces por semana. Durante estos episodios el individuo no sólo siente la necesidad de comer, sino además que no puede conciliar el sueño de nuevo si no ingiere algún alimento.

Adicionalmente, algunos autores proponen la inclusión de 2  criterios adicionales, que considera relevantes a la hora de describir el síndrome:

-      Ausencia del trastorno por atracón o comedor compulsivo y

-      Duración de los síntomas descritos por más de tres semanas

Depresión

Si bien la depresión no ha sido considerada criterio diagnóstico para el NES se ha asociado fuertemente al mismo. Aproximadamente el 45% de los pacientes con NES han experimentado un episodio depresivo mayor en algún momento de su vida  y un 30% adicional ha experimentado alguna forma de depresión descrita con la presencia de sentimientos de tristeza o estrés. Se desconoce si esta sintomatología es causada por el mismo o por una causa externa, lo que si se ha establecido es que afecta la habilidad del individuo para controlar y afrontar el NES.

Mecanismos fisiopatológicos

El NES se describió como una respuesta diurna particular al estrés, característico de personas obesas relacionado con alteraciones del comportamiento alimentario del sueño y humor asociado a una alteración de la función endocrina, y del patrón del ritmo circadiano.  Las situaciones que más se asocian como desencadenantes de estrés en estos pacientes incluyen conflictos familiares, ruptura de relaciones sentimentales, y aislamiento socio-emocional.

Varios desórdenes tales como obesidad, síndrome de fatiga crónica, anorexia nervosa, bulimia nervosa,  insomnio, y depresión se han asociado con cambios en los ciclos circadianos y con alteraciones del eje Hipófisis Pituitario Adrenal (HPA). Las hormonas involucradas son el cortisol, la melatonina  y leptina, las cuales tienen función reguladora con ritmos circadianos propios que modulan diversas funciones metabólicas y psicológicas. Otro regulador importante es el eje HPA, el cual dirige y controla muchas funciones biológicas. Los ritmos circadianos representan un reloj biológico endocrino mientras que el eje HPA representa la respuesta biológica inducida por estrés.

En el NES se han descrito varias características neuroendocrinas típicas:

-      Atenuación del aumento usual de los niveles plasmáticos de melatonina  durante la noche lo que contribuye al mantenimiento del insomnio y depresión

-      Inhibición del aumento plasmático nocturno de la leptina, lo cual limita la supresión del apetito durante la noche y conlleva a la instauración de impulsos de hambre y consecuentemente disrupción del sueño.

-      Disminución de la respuesta de ACTH y cortisol, inducida por CRH (factor estimulante pituitario-adrenal). La activación crónica del eje HPA se asocia con insomnio y depresión que constituyen dos de las  características  principales del NES.

Esta alteración del ritmo circadiano está asociada a alteraciones del humor, especialmente de carácter depresivo, caracterizándose por estar normal o ligeramente disminuido durante la mañana y va mermando en horas de la tarde acentuándose la decadencia  durante la noche.

Características de la ingesta      

Las meriendas nocturnas se caracterizan por ser ricas en carbohidratos, con una relación carbohidratos: proteína de 7:1, esto sugiere que el patrón de alimentación durante la noche de los pacientes con síndrome de comedor nocturno, podría ser un mecanismo compensatorio para restaurar la interrupción del sueño, síntoma cardinal en estos individuos.

Tipos de comedor nocturno

En las diversas investigaciones que se ha propuesto categorizar a los comedores nocturnos en subgrupos de acuerdo a los patrones preponderantes. Se han identificado 4 categorías diferentes:

-      Comedor compulsivo de tarde y noche

-      Comedor nocturno Ansioso

-      Comedor nocturno por antojos

-      La creencia del todo o nada sobre el comedor nocturno.

Diagnóstico diferencial

El NES parece representar un nuevo desorden alimentario, diferente  a la Anorexia, Bulimia o comedor compulsivo. Se diferencia de los últimos dos en la frecuencia y cantidad de la ingesta, particularmente en horario nocturno. En contraste con la cantidad de veces que se levantan en la noche los pacientes con NES, aquellos con diagnóstico de comedor compulsivo lo hacen muy poco. Por otra parte el tamaño de las comidas de los pacientes con NES es mucho menor que en casos de bulimia o trastorno por atracón, de hecho se estima que en los pacientes con diagnóstico de NES presentan un consumo aproximado entre 200 y 400 calorías en una sentada, mientras que los individuos con Bulimia Nerviosa o comedor compulsivo pueden llegar a comer durante un atracón entre 2000 y 3000 calorías e incluso sobrepasarlas.

Por lo tanto el diagnóstico de NES tiene valor para decidir el tratamiento nutricional y el tipo de restricción dietética a realizar sin embargo en la mayoría de los casos el tratamiento se fundamenta en  el apoyo pscicológico aunado a modificación del ambiente, evitando el uso de dietas que habían sido inefectivos en tratamientos anteriores.

El NES es un síndrome novedoso importante de conocer a fin de identificar su presencia e indicar el tratamiento multidisciplinario adecuado que ayude en el éxito de su recuperación.

Fuente:

Clementina Ellenberg, Beatriz Verdi, Luisa Ayala, Claudia Ferri, Yamileth Marcano, Josefa Vivas de Vega. An Venez Nutr v.19 n.1 Caracas  2006

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-07522006000100006