El enfoque tradicional en la prevención de las
Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) como las Enfermedades
Cardiovasculares (ECVs) se ha centrado en el estudio e intervención de factores
de riesgo clásicos (sedentarismo, malnutrición, tabaquismo, obesidad etc) en la
etapa adulta, sin embargo actualmente hay suficiente evidencia que permite considerar que el riesgo de desarrollar una
ECVs se inicia desde la etapa prenatal y postnatal temprana.
Esta susceptibilidad ocurre en periodos de tiempo de alta
plasticidad celular frente a factores de
riesgo clásicos y no clásicos, que pueden determinar la instauración
fisiológica de disfunción endotelial, resistencia a la insulina, inflamación
subclínica crónica y modificaciones epigenéticas estables. Por lo tanto, nuevos
esfuerzos en prevención y tratamiento de las ECVs deberían tener en cuenta la salud prenatal y postnatal temprana como un primer paso para
reducir la morbimortalidad ocasionada por estas patologías.
Las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) como las aterosclerosis, diabetes
mellitus tipo 2, Hipertensión, obesidad son consideradas las principales causas
de morbi-mortalidad y explican aproximadamente el 30% de la mortalidad total en
nuestro país. [MPPS. Anuario de mortalidad en Venezuela (2015)].
La prevalencia de estas enfermedades en países en vía de
desarrollo como Venezuela, es muy preocupante y más aún, es la estimación de la
magnitud con la que la incidencia de estas enfermedades se incrementará en los
próximos años. Estudios recientes han estimado que la incidencia de las
Enfermedades Cardiovasculares (ECVs) sólo en países en vía de desarrollo
aumentará un 120% para mujeres y un 137% para hombres. [La diabetes, paso de ser la 6ta causa de mortalidad en el año 2009, a ser
la 3era causa de Mortalidad, en el año 2013 en Venezuela. Ver anuario de
mortalidad].
Factores genéticos y ambientales han contribuido a la
epidemia de las ECNT, sin embargo los factores ambientales parecen ser los principales determinantes.,
dentro de los que se encuentran: la transición nutricional acelerada, la
adopción de estilos de vida sedentarios, la migración rural hacia áreas urbanas
y condiciones relacionadas con alteraciones del desarrollo fetal y de los
primeros años de vida.
Durante el periodo fetal y neonatal ocurre una intensa
proliferación, diferenciación, crecimiento y maduración de las células en
los tejidos, procesos que pueden ser
afectados por el estado de salud materno durante el embarazo (hipertensión,
preclampsia, diabetes gestacional, desnutrición y malnutrición materna) y el
ambiente postnatal.
Los mecanismos por los cuales se producen estas adaptaciones
aún no son claros, pero hay evidencias que factores que generan estrés
metabólico tales como la inadecuada
disponibilidad de nutrientes, hipoxia, desregulación hormonal y estrés psicosocial pueden modificar los
patrones de funcionamiento celular, aumentando el riesgo de desarrollar una
ECVs en la etapa adulta.
Estos periodos de tiempo por lo tanto ofrecen una
oportunidad muy valiosa para el estudio de factores de riesgo tempranos de
estas enfermedades, así como para el desarrollo de intervenciones que ayuden a
controlar o disminuir su frecuencia, lo cual redundaría en la reducción de los
costos socioeconómicos por la atención de estas patologías en el sistema de
salud.
Algunos estudios han mostrado, que la función endotelial
en los primeros años de vida puede determinar el riesgo de desarrollar
enfermedad cardiometabólica. La disfunción endotelial definida como la
disminución de la capacidad vasodilatadora, anti-proliferativa, antitrombótica
y anti-inflamatoria del endotelio, es considerada como un factor independiente
de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.
Factores ambientales, genéticos y epigenéticos durante el
desarrollo in útero y el periodo
postnatal temprano puede determinar el funcionamiento del endotelio. Algunos
estudios han mostrado que la complementación nutricional durante el embarazo
con micronutrientes como el ácido fólico
puede mejorar la función endotelial.
En la etapa postnatal se ha encontrado que el crecimiento
acelerado en el primer año de vida de
niños con bajo peso al nacer, se ha asocia con un aumento en el riesgo para
enfermedad cardiovascular.
En una investigación, en sujetos cuyo periodo
fetal se desarrolló durante la hambruna holandesa ocurrida a finales de la II
Guerra Mundial (1944-1945), la deprivación temprana de nutrientes durante el
embarazo se asoció con un perfil lipídico alterado, un aumento del fibrinógeno
y un alto riesgo de infarto del miocardio.
Por otra parte, estudios
retrospectivos han reportado consistentemente la asociación entre factores
psicosociales adversos (tales como disfunción familiar, divorcio, maltrato,
abuso sexual, descuido) que conducen a estados no placenteros durante la
primera infancia con un aumento del riesgo de presentar una enfermedad
cardiovascular de hasta 3.7 veces.
Un estudio longitudinal de 23 años de
seguimiento, observó que los sujetos expuestos a múltiples experiencias
adversas durante la niñez, presentaron un incremento más rápido en la tensión
sistólica y diastólica, que su contraparte no expuesta Aunque aún no se han
descrito los mecanismos fisiológicos que explican estas asociaciones, algunos
estudios han encontrado que las experiencias psicosociales adversas durante la
niñez pueden estar relacionadas con la hiperactivación del sistema nervioso
simpático, el eje hipófisis-pituitaria-glándula adrenal y la elevación de
marcadores inflamatorios en la etapa adulta.
Resistencia a la
insulina
La resistencia a la insulina es
definida como una condición en la que la insulina plasmática en un rango normal
de concentración no tiene la capacidad de promover el metabolismo de la
glucosa.
En este aspecto, estudios
longitudinales en niños que tuvieron Restricción en el Crecimiento Intra
Uterino (RCIU), Bajo Peso al Nacer (BPN) o fueron pequeños para la edad gestacional, se han
reportado alteraciones en la
sensibilidad y secreción de la insulina desde los tres años de edad
En la actualidad se plantea, que un
número significativo de los fetos, no alcanzan un crecimiento acorde a su
potencial genético debido a diferentes factores que afectan el intercambio de
nutrientes y gases a través de la placenta. Como consecuencia de esta
disfunción placentaria, el crecimiento de órganos y tejidos como el cerebro y
el músculo esquelético se reduce. Esto parece estar asociado con el incremento
en la susceptibilidad para desarrollar ECNT como las enfermedades cerebro
cardiovasculares y diabetes tipo 2.
Modificaciones
epigenéticas
Los resultados de estudios
epidemiológicos, clínicos y experimentales en animales indican que eventos tempranos de la vida tienen una
fuerte influencia sobre la susceptibilidad para desarrollar una ECVs en la
etapa adulta.
El riesgo que posee cada individuo
para estas enfermedades puede ser simplificado según efectos fijos determinados
por el material genético heredado de los padres, los efectos ambientales
determinados por el estilo de vida y los efectos de las adaptaciones del
desarrollo prenatal y postnatal temprano.
Alteraciones en el epigénoma fetal
durante la gestación han sido relacionadas con obesidad, resistencia a la
insulina e hipertensión en modelos animales. Los anteriores estudios sugieren
que la exposición de los padres a diferentes factores de riesgo pueden
contribuir a riesgo cardiometabólico de su descendencia incluso antes de nacer.
Como conclusión, la evidencia
experimental, epidemiológica y clínica muestra que un buena parte del estado de
salud alcanzado en la etapa adulta puede estar determinado por la adaptación
celular a diferentes factores de riesgo prenatales y postnatales.
En este orden de ideas se debe hacer
un llamado de atención al personal de salud, investigadores, y políticos, sobre
la importancia del cuidado desde el periodo gestacional y postnatal temprano
como un medio para iniciar la prevención de la enfermedad.
Fuente: José Guillermo Ortega Ávila. Determinantes prenatales y postnatales
tempranos de enfermedades cardiovasculares en el adulto. Salutem Scientia Spiritus
2015; 1(1):37-47. http://revistas.javerianacali.edu.co/index.php/salutemscientiaspiritus/article/view/1360/pdf.
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